Зверева. Комплексное изучение тактильной сферы здоровых и больных шизофренией детей

Комплексное изучение тактильной сферы
здоровых и больных шизофренией детей

Н. В. Зверева

Россия, Москва

Тактильная анализаторная система формируется в раннем онтогенезе. Ее жизненная значимость очевидна. Психологические исследования показывают эвристичность подхода к изучению становления тактильной сферы в связи с развитием и реализацией других составляющих психики (Ананьев и др., 1959; Ломов, 1982; Лурия, 1975). Важно отметить, что на ранних этапах онтогенеза тактильная сфера имеет системообразующее значение в становлении и развитии психики ребенка (Ананьев, 1977). Тактильная сфера включает в себя осязание, тактильные функции как сами по себе, так и во взаимоотношениях с формированием и осуществлением ряда иных психических образований (Зверева, 1996; Зверева, Каримулина, 1997а; Лебединский, 1996). Помимо собственно осязательной деятельности, она обнаруживает тесную связь с самосознанием и самовосприятием, вносит свой вклад в формирование телесного опыта, представления о физическом “Я”, имеет прямую связь с эмоциональной сферой человека. Все эти аспекты анализа тактильной сферы чрезвычайно важны при обращении к теме развития психики в онтогенезе. Мы используем расширенное толкование термина “тактильная сфера”, рассматривая ее как многоуровневую систему, включающую сенсорный, моторный, эмоциональный и гностический компоненты.

Исследования тактильной сферы в онтогенезе стимулированы также данными о своеобразии психического развития больных шизофренией детей (Горюнова, 1995; Козловская, 1995; Marcus et al., 1993; Provenza et al, 1992), об особенностях функционирования тактильной сферы при шизофрении у взрослых (Корсакова, Семенова, 1997) и запросами практики, касающимися педагогической помощи детям с сенсорными дефектами и

трудностями в обучении (Каффеманас, 1991; Корсакова и др., 1997, Мамайчук, 1989; Berlin, 1985; Grogan, 1986).

Данная работа выполнена в рамках исследований патологии психической деятельности и дизонтогенеза при детской шизофрении, проводимых в лаборатории клинической психологии НЦПЗ РАМН (руководитель — к. п. н., доц. Н. К. Корсакова) и осуществлялась на базе клиники детской психиатрии (руководитель — д. м. н. И. А. Козлова) НЦПЗ РАМН (директор — член-корр. РАМН, профессор А. С. Тиганов). Обследование контрольной группы “практической нормы” проводилось в ряде московских школ.

В проведении исследования принимали участие дипломницы кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ Е. А. Журавлева и Е. Г. Гришина, психолог УВК N 1811 г. Москвы Е. Г. Каримуллина, программист А. М. Амосова. Доклад представлен на секции нейропсихологических исследований в психиатрии и представляет собой изложение результатов клинико-психологического изучения особенностей тактильной сферы больных шизофренией детей в сопоставлении со здоровыми ровесниками.

Комплексное использование методов нейро- и патопсихологии, реализуемое в отечественной медицинской психологии (Поляков, 1996) позволяет изучить особенности развития тактильной сферы на модели психического дизонтогенеза при шизофрении у детей. Обращение к онтогенезу тактильной сферы при детской шизофрении обусловлено рядом причин.

Раннее развитие больных шизофренией детей характеризуется асинхронией с элементами “переслаивания” — одновременного сосуществования в психике, моторике, речи и т. п. элементов, в норме не встречающихся одновременно (Башина,1989; Горюнова, 1995; Козловская, 1995). Развитие психики больного ребенка происходит в условиях, когда болезненные симптомы сочетаются с сохранными компонентами и индивидуальными особенностями психики больного ребенка. Нарушения общения, трудности в усвоении социального опыта, а также снижение психической активности являются непременными и специфичными характеристиками психического дизонтогенеза при шизофрении. (Башина, 1989; Вроно, 1971, Ковалев, 1979). В клинической картине больных шизофренией детей, а также детей из группы высокого риска по этому заболеванию ряд авторов отмечает нестабильность тактильной сферы, в частности, тактильную гипо- и гиперчувствительность (феномен Медника), извращение реакций на телесный дискомфорт. Серьезные отклонения отмечаются и в близкой к тактильной двигательной сфере (например, нарушение мышечного тонуса, содружественности и пространственной ориентации движений, поздние сроки овладения двигательными навыками и т. п.) (Горюнова, 1995; Козловская, Горюнова, 1986). Психологические исследования и клинические наблюдения показали, что для больных шизофренией детей характерны многоуровневые нарушения в психическом развитии, выявлена диссоциация в развитии моторики и интеллекта; дисгармония в когнитивном развитии. (Алейникова, Захарова, 1984; Критская, Мелешко, Поляков, 1991; Лебединский, 1985; Мелешко, 1982).

Все сказанное позволяет сделать вывод о своеобразии развития тактильной сферы (в обозначенном выше широком смысле) у больных шизофренией детей. Проблема “тактильного неблагополучия” при детской шизофрении клинически описана, но недостаточно экспериментально-психологически разработана. Возможно, именно психологический подход позволит найти те опорные точки, по которым можно воссоздать и построить картину становления соответствующих нарушений, обусловленных, в частности, патологией тактильной сферы у больных шизофренией детей, а в дальнейшей перспективе подойти к их коррекции.

Экспериментальная программа строилась на комплексном применении нейро- и патопсихологических методов и была сосредоточена на изучении нескольких аспектов тактильной сферы: моторно-кинестетического, эмоционального, гностического, мнестического.

Методом возрастных срезов по экспериментальной программе были обследованы здоровые и больные шизофренией дети, разделенные на возрастные группы: 7(6)—8 и 9—11 лет. Экспериментальная схема включала в себя набор традиционных методик нейропсихологии, разработанных А. Р. Лурия и его сотрудниками (праксис по зрительному и тактильному образцу, пробы Хэда и некоторые другие) (Ахутина и др., 1996; Лурия, 1969; Микадзе, Корсакова, 1994; Симерницкая, 1991; Хомская, 1994) и специально разработанные нами методические комплексы: 1) изучение составляющих тактильной сферы, связанных с представлением о “физическом Я”; 2) исследование эмоционального компонента тактильного восприятия; 3) изучение тактильной перцепции и памяти (Гришина, 1997; Журавлева, 1996; Каримулина, 1997).

В первый комплекс, направленный на изучение представления о “физическом Я” были включены методики по анализу элементарных компонентов движения, знанию сторон и частей тела у себя и у другого, локализации прикосновения. Исследовалась также самооценка, вербальное описание человека, использовались рисуночные методики (рисунок себя и мужчины).

Оценивалась динамика представления о “физическом Я” у здоровых и больных шизофренией детей на основании сопоставления характеристик элементарных компонентов движений (силы, ловкости, координации) и знания частей тела (на основании системы балльных оценок). Дополнительно использовались данные самооценки, описания человека, отражения представления о “схеме тела” и “физическом Я” в рисуночных методиках. (Журавлева, 1996).

Второй комплекс, ориентированный на изучение эмоционального компонента тактильного восприятия, включал в себя методику исследования индивидуальности/типичности эмоционального (положительного или отрицательного) отклика на тактильные стимулы (дощечки с разной фактурой), а также характера приписывания тактильным стимулам нетактильных категорий у здоровых и больных детей, и его связь с положительным или отрицательным эмоциональным откликом. Оценивалась “приятность-неприятность” предложенных тактильных стимулов, вычислялась

(на основании ответов здоровых испытуемых) индивидуальность/типичность отклика, а также сопоставлялись оценки по нетактильным категориям со знаком эмоционального отклика. (Гришина, 1997).

Третий комплекс включал методику исследования тактильной памяти (Корсакова, Семенова, 1997), дополненную анализом мануальной активности при ознакомлении со стимульным материалом. Оценивались ошибки узнавания (ложные узнавания или пропуск стимула) при непроизвольном и произвольном запоминании, а также уровень мануальной активности по специально разработанной шкале (Зверева, Каримулина, 19976; Каримулина, 1997). На этом стимульном материале проводилась оценка перцептивных интерпретаций на тактильной основе.

Анализ данных нейропсихологического обследования проводился с учетом фактора дифференцированности (возможность точной локализации прикосновения, отсутствие синкинезий и замен пальцев в пробах на праксис и перенос поз) и пространственного фактора (ориентировка в правой-левой стороне тела, правильное пространственное расположение рук в пробах Хэда). Выполнение соответствующих проб оценивалось по параметру ошибок в зависимости от их качества. Частоты распределения ошибок по фактору дифференцированности и пространственному фактору в сопоставляемых группах испытуемых оценивались с помощью пакета программ SPSS.

В основную группу вошли дети с диагнозом “шизофрения” с ранним началом, полиморфной симптоматикой шизотипического спектра, мало- или среднепрогредиентным течением болезненного процесса и умеренно выраженным дефектом. Все дети обследовались в период относительной стабилизации состояния (чаще перед выпиской). Большинство детей школьного возраста обучались в массовой школе, часть детей находились на индивидуальном обучении. В связи с особенностями состояния психики больных детей не все из них оказались доступны для обследования по полной схеме. Однако среди них были дети, обследованные по двум или даже трем экспериментальным комплексам. Здоровые дети обследовались только отдельно по каждому комплексу. В таблице 1 приведено распределение испытуемых по соответствующим группам.

Таблица 1.

Распределение обследованных детей по возрастным группам
и экспериментальным комплексам (количество человек)

Сравнительный анализ результатов исследования здоровых и больных шизофренией детей выявил целый ряд различий в динамике развития и функционирования тактильной сферы.

У здоровых детей отмечается положительная возрастная динамика в плане разделения реального и идеального представления о “физическом Я”. Больные дети имеют особый тип формирования представлений о “физическом Я”, отличаются выраженным своеобразием по большинству его характеристик и отстают от здоровых ровесников по разделению реального и идеального представления о “физическом Я”.

В эмоциональной оценке комплексов тактильных стимулов, здоровые дети демонстрируют устойчивое единообразие, тогда как больные шизофренией дети показывают существенно отличный от здоровых сверстников эмоциональный отклик на тактильные стимулы, характеризующийся неоднородностью эмоциональных оценок.

У здоровых детей имеет место положительная возрастная динамика в эффективности узнавании тактильных стимулов при непроизвольном и произвольном запоминании, тогда как больные дети стабильно отстают от своих ровесников по успешности припоминания (см. таблицу 2).

Таблица 2.

Количество ошибок при узнавании тактильных стимулов
у больных шизофренией и здоровых детей (в среднем по группе)

Интересно, что больные дети отличаются от здоровых ровесников несколько большей перцептивной точностью при выраженном своеобразии актуализируемых вербальных образов для обозначения тактильного ощущения от различных поверхностей.

Оценка уровня мануальной активности показала, что здоровые дети демонстрируют положительную возрастную динамику в деятельности ощупывания, которая с возрастом претерпевает существенные и закономерные изменения (дифференцируются движения пальцев, распределяется роль в тактильной деятельности между руками, изменяется характер самих движений, они становятся более “объемными”, прощупывающими). У больных детей наблюдается отставание от здоровых ровесников в развитии деятельности ощупывания, отмечается значительно более низкий уровень активности в каждой из возрастных групп. В осуществлении мануальной активности как у больных детей, так и у здоровых, можно

проследить влияние и значение выделенных ранее факторов (дифференцированности и пространственного).

Анализ именно этих факторов дает возможность рассмотреть моторно-кинестетический компонент тактильной сферы (пробы Хэда, праксис позы по тактильному и зрительному образцу) у 40 больных и 70 здоровых детей 7—11 лет.

Здоровые дети показывают более высокий уровень овладения тестируемыми действиями в пробах на кинестетический праксис по тактильному образцу, чем их больные сверстники (различия статистически значимы для фактора дифференцированности по критерию x-квадрат; уровень значимости p>0,05). Интерес представляют данные об отсутствии различий в выполнении заданий на праксис позы по зрительному образцу между здоровыми и больными шизофренией детьми. Более того, в отличие от кинестетического праксиса по тактильному образцу его тестирование на зрительной основе показывает наличие положительной возрастной динамики в группе больных шизофренией детей по фактору дифференцированности. Таким образом, есть основание высказать предположение о большей проблемности тактильной модальности по сравнению со зрительной у детей, больных шизофренией.

Анализ пространственного фактора по результатам нейропсихологического исследования показал, что на каждом из возрастных этапов частота ошибок в группе здоровых детей была существенно меньше, чем в группе больных шизофренией (критерий x-квадрат, 5%-ный уровень значимости). С возрастом здоровые дети делают значимо меньше ошибок в пробах на кинестетический и пространственный праксис по пространственной составляющей, т. е. демонстрируют положительную возрастную динамику в отношении пространственного фактора (различия статистически значимы для 5%-ного уровня значимости, показатель степени связи Фишера — 0,5).

Частота ошибок у больных шизофренией детей при оценке пространственного фактора не обнаруживает зависимости от возраста.

Выявленная положительная возрастная динамика в развитии праксиса, моторики и тактильно-кинестетической памяти у здоровых детей показывает, что на этапе от 7 до 11 лет эти функции находятся в процессе становления. Вместе с тем, “практическая норма” не является однородной группой по уровню их развития, что указывает на индивидуальные различия в гетерохронном формировании исследуемых составляющих психики.

Отставание от здоровых сверстников в развитии праксиса и моторики продемонстирировали дети, больные шизофренией. Слабость моторно-кинестетических функций сочетается у них с выраженным отставанием в становлении пространственного фактора. Знаменательно, что здоровые дети обнаруживают выраженную положительную возрастную динамику по пространственному показателю, тогда как у больных детей уровень выполнения заданий и, соответственно, уровень развития пространственных представлений и их реализации не имеет такой четкой связи с возрастом.