Этот сайт поддерживает версию для незрячих и слабовидящих

39

Особенности прагматической функции речи в позднем возрасте: принципы диагностики и пути восстановления

Мелёхин А. И.,
клинический психолог высшей квалификационной категории, Российский геронтологический научно-клинический центр; аспирант лаборатории психологии развития субъекта в нормальных и посттравматических состояниях, Институт психологии Российской академии наук (ФГБУН ИП РАН), Москва, Россия,
clinmelehin@yandex.ru

В обзоре показано, что учет изменений в прагматической функции речи в позднем возрасте не только позволяет улучшить здоровье-сберегающее поведение и повысить приверженность к лечению, но играет важную роль в распознавании, квалификации и эффективной терапии психических, когнитивных, нейро-дегенеративных расстройств. На основе анализа зарубежных исследований систематизированы методики, часто используемые для диагностики прагматической компетенции, а также представлен пошаговый алгоритм оценки социокогнитивных нарушений в пожилом и старческом возрасте. Показано, что при нормальном старении наблюдаются избирательные, обратимые изменения со стороны вербального, пара- и экстралингвистического компонентов прагматической функции речи и метапрагматической способности. Общие симптомы дефицита прагматической функции речи систематизированы по категориям. С использованием биопсихосоциального подхода проведен анализ причин изменений прагматической компетенции в позднем возрасте. Представлен спектр медикаментозных и немедикаментозных интервенций, направленных на улучшение прагматической функции речи в пожилом и старческом возрасте.

Ключевые слова: прагматическая функция речи, прагматическая компетенция, социокогнитивные процессы, метапрагматическая способность, дефицит прагматической функции речи, пожилой возраст, старческий возраст, поздний возраст.

Для цитаты:

Мелёхин А. И. Особенности прагматической функции речи в позднем возрасте: принципы диагностики и пути восстановления [Электронный ресурс] // Современная зарубежная психология. 2017. Т. 6. № 3. С. 39—52. doi: 10.17759/jmfp.2017060305

For citation:

Melehin A. I. Specificity of pragmatic features of language in elderly age: principles of diagnosis and direction of therapy [Elektronnyi resurs]. Journal of Modern Foreign Psychology, 2017, vol. 6, no. 3, pp. 39—52. doi: 10.17759/jmfp.2017060305 (In Russ.; abstr. in Engl.).

На протяжении последних лет в зарубежной геронтологии наблюдается интенсивный рост исследований, направленных на выявление факторов, влияющих на эффективность терапевтического альянса между пожилым человеком и врачами, социальными работниками [28; 33].

Терапевтический альянс снижается из-за того, что специалисты не учитывают особенности сенсорных, когнитивных, речевых и личностных изменений, не владеют навыками общения с людьми позднего возраста [33]. Например, они используют: форму общения как с маленьким ребенком (феномен ElderSpeak) [42]; чрезмерно быстрый темп речи; длинные предложения и даже сарказм [33]. Подобное общение часто создает у пожилого человека трудности понимания информации о собственном состоянии здоровья и назначенном лечении, что снижает приверженность к лечению, приводит к возникновению рецидивов, нарушению социального функционирования [28]. Одним из факторов, влияющих на терапевтический альянс в позднем возрасте, являются изменения в прагматической функции речи (pragmatic language, pragmatic communication abilities), или социопрагматической компетентности (pragmatic/ socio-pragmatic competence; pragmatic behaviors) [21; 33; 47; 37; 41]. Изменения в прагматической способности связаны со сниженным функциональным статусом; высоким семейным стрессом; социальной изоляцией; трудностями устанавливать доверительные отношения [27; 41]. Снижается чувствительность к предупреждающим знакам о возможных негативных опасных действиях, что увеличивает риски стать жертвой социальной эксплуатации и мошенников, а также совершить преступление [47; 46; 34]. Восстановление прагматической способности является более эффективным предиктором восстановления после инсульта, тяжелой черепно-мозговой травмы по сравнению с изолированным акцентом на фармакотерапию и улучшение когнитивных функций [41, с. 187]. Таким образом, распознавание, квалификация изменений в прагматической функции речи в позднем возрасте позволит на ранних этапах организовать

40

эффективную терапию ряда психических [47; 46; 25; 44] и неврологических [12; 20; 21; 26; 38; 30; 34] расстройств. Учет изменений в прагматической функции речи в ходе реабилитационного процесса позволяет не только улучшить здоровьесберегающее, профилактическое поведение, но и повысить социальную компетентность и ресоциализацию [18; 34]. В связи с этим целью данной статьи является ознакомление врачей-гериатров, геронтопсихиатров, клинических психологов, социальных работников с особенностями изменений прагматической функции речи при нормальном течении старения, а также с основными методиками, алгоритмом диагностики, восстановления и улучшения этой способности.

Понятие прагматической функции речи

Прагматическая функция речи — это способность использовать социальную, эмоциональную и коммуникативную функцию речи для:

• построения моделей психических состояний, коммуникативных намерений другого человека (theory of mind, mentalizing) на основе различных прагматических переменных (контекста общения, вербального и невербального поведения, буквальных и небуквальных высказываний, дедуктивных рассуждений); осознание социальных ролей и признание коммуникативных потребностей другого человека [9; 17; 21; 44];

• метапрагматического понимания как компонента Я-концепции, который обеспечивае т метаперсо-нальную самоинтерпретацию изменений в собственном психическом состоянии и коммуникативных навыках [33; 37; 44];

• коммуникативной продуктивности, т. е. для достижения социальных целей, передачи собственных коммуникативных намерений другому человеку, воздействия на собеседника, выражения соответствующей степени вежливости к другому человеку, т. е. обе-спеченият социальной адекватности в процессе общения [9; 21; 33].

Прагматическая функция речи: структурные компоненты и нейрокогнитивное механизмы

Выделяют свыше 30 навыков (pragmatic language skills), обеспечивающих прагматическую способность [21; 33; 37; 41], которые объединены в несколько компонентов (рис. 1).

Охарактеризуем компоненты прагматической способности.

• Вербальный компонент: выбор слов; характер задаваемых вопросов; лаконичность; способы инициирования общения; выбор, поддержание и гибкое изменение темы разговора в зависимости от ситуации; уместность разговора; умение задавать вопросы; характер ответов; вежливость; использование пауз; завершение разговора; обратная связь [21; 32; 33; 40; 44].

• Паралингвистический компонент: темп, громкость, тембр, мелодичность речи (прерывистость, паузы); характер пауз с учетом контроля дыхания во время речи; характер звучания (продолжительность, сдавленность, неразборчивость, слитость, интенсификация гласных); дикция и интонация [21; 40; 44].

• Невербальный (экстралинвистический) компонент: жесты; телесные выражения (движение головы, рук, положение тела); использование экспрессия лица, голоса для выражения эмоций; совместное внимание; зрительный контакт; физическая дистанция [21; 33].

В зависимости от состояния перечисленных трех компонентов обеспечивается успешность понимания буквальных и небуквальных высказываний (метафор, обмана, иронии, юмора, фразеологизмов, парадоксов, идиом, пословиц, притч), а также донесения собственных коммуникативных намерений до собеседника [21].

Прагматическая компетенция опирается на одновременную обработку человеком собственного психического состояния, динамически меняющегося социального контекста и коммуникативного процесса, что

Рис. 1. Структурные компоненты прагматической способности

41

требует участия целого ряда процессов [41, с. 621] (рис. 2).

Из рис. видно, что прагматическая функция речи зависит не только от когнитивных ресурсов, но и от психологических аспектов (индивидуальных ресурсов), социальной мотивации и социокультурного контекста (социальных ресурсов) человека позднего возраста [41, с. 20—622].

Методики диагностики прагматической компетенции в позднем возрасте

Опираясь на цикл зарубежных исследований [7; 21; 18; 34; 37; 40; 41; 44; 45; 23], нами был систематизирован спектр методик оценки прагматической компетенции с учетом формы обследования, возрастных границ и категорий заболеваний в позднем возрасте (табл. 1).

Рис. 2. Процессы, обеспечивающие прагматическую функцию речи (по П. Шоу и Дж. Дуглас)

Таблица 1

Методики, используемые для оценки прагматической способности в позднем возрасте

Название методики, авторы

Форма обследования

Возраст

Категории заболеваний

Компоненты прагматической способности

Батарея оценки коммуникативной способности (Assessment Battery for Communication, ABaCo), R. Angeleri

Индивидуальное обследование с использованием коротких видео-задач, в которых изображается процесс вербальной или невербальной коммуникации между двумя персонажами в типичных житейских ситуациях. Длительность фрагментов 15 сек. В ходе обследования используется видео-сьемка или запись на диктофон.

20—67 лет

УКД, ЧМТ, ОНМК правого полушария, афазия, шизофрения, деменция, БП, РС, БАС, ХГ

Понимание прямых и косвенных вербальных и невербальных коммуникативных актов. Понимание небуквальных высказываний (обман, ирония)

42

Название методики, авторы

Форма обследования

Возраст

Категории заболеваний

Компоненты прагматической способности

Монреальский протокол оценки вербальной коммуникации (protocole Montréal d'Évaluation de la Communication, MEC), P. Ferré, F. Lamelin

Индивидуальное обследование с использованием 14 задач на оценку вербальной коммуникации. В ходе обследования используются секундомер и диктофон. Длительность обследования — 2 часа

24—81 лет

УКД, ОНМК (правое полушарие), ЧМТ, опухоли головного мозга, деменции (БА), БП

Навыки вербальной коммуникации: разговорной речи, повествования, орфографии, повторения;

Понимание эмоциональной просодии;

Понимание небуквальных высказываний

Функциональная оценка коммуникативных навыков (functional assessment of communication skills, ASHA FACS), C. Frattali

Индивидуальное обследование с использованием ряда задач на оценку коммуникативных навыков. Время обследования — 20 минут

22—78 лет

УКД, деменции (БА, сосудистая и лобно-височная), БП, БАС, ХГ

Коммуникативное функционирование (распознавание знакомых лиц, голосов, выражение чувств, реакции в экстренных ситуациях);

Чтение и письмо;

Способность к ежедневному планированию собственной деятельности (ориентировка во времени, набор телефонных номеров, использование календаря)

Тест на оценку прагматической способности и когнитивного функционирования (the assessment of pragmatic abilities and cognitive substrates, APACS),G. Arcara

Адаптация и стандартизация на русский язык: М. А. Грабовская, Ю. С. Акинина [1]

Индивидуальное обследование с использованием различных субтестов. Время обследования 35—40 минут

20—78 лет

УКД, подкорковая патология, БА, БП, РС, БАС, ХГ

Понимание дискурса и художественного текста;

Описание жизненных ситуаций по фотографиям;

Нарративные задачи, направленные на понимание буквальных и небуквальных (идиомы, метафоры) высказываний; на понимание юмора)

Чек-листы обследования прагматической способности:

1. Checklist pragmatic communication skill C. Prutting, D. M. Kirchner;

2. Profile of communicative appropriateness (PCA), C. Penn;

3. Edinburgh functional communication profile (FCP), M. T. Sarno

В ходе индивидуального клинического интервью или динамического наблюдения за состоянием когнитивного функционирования пациента врач с помощью специально разработанных чек-лист протоколов оценивает прагматические навыки. Интервью занимает 10—15 минут

21—84 лет

УКД, лобно-височная демен-ция, БА, депрессия, ЧМТ, БП, РС, БАС, ХГ

Вербальное поведение включает в себя оценку речевого процесса, использование слов специфики передачи сообщения , выбор темы разговора, начало разговора, форма ответов на вопросы, время пауз, наличие прерывания, вежливость, способность к дискуссии.

Паралингвистическое поведение: ясность и беглость речи, просодия, вокальная интенсивность.

Невербальное поведение: физическая дистанция, положение тела, жесты, выражение лица, совместное внимание

Оценка коммуникативной способности в повседневной жизни (Communicative abilities in daily living, CADL, CADL-2), A. L. Holland

Индивидуальная форма. Тест построен на моделировании (техника ролевой игры) совместно с респондентом ряда житейских ситуаций на основе предъявленных фотографий

21—67 лет

УКД, БА, ЧМТ, ОНМК, депрессия, афазия, БП, РС, БАС, ХГ

Тест оценивает 68 компонентов коммуникативной способности, уделяется внимание дивергентному мышлению, невербальным коммуникациям и пониманию небуквальных высказываний

Оценка прагматической способности на основе коротких историй (pragmatic interpretation short stories), E. Winner

Адаптация и стандартизация на русский язык: Е. А. Сергиенко и А. И. Мелёхин [2]

Индивидуальное обследование с использованием 10 нарративных задач (Story Narration), общий объем которых 250 слов. Респондентам предлагался письменный вариант задач с помощью 24-дюймового ЖК-монитора, расположенного на расстоянии 60 см

23—76 лет

Депрессия, ЧМТ

Тест является разновидностью теста «Ложные убеждения» (false belief), когда респонденту предлагается выявить ложное убеждение героя рассказа. Тест позволяет оценить понимание прагматических высказываний, например, будут ли высказывания другого человека носить характер обмана, иронии или шутки

43

Название методики, авторы

Форма обследования

Возраст

Категории заболеваний

Компоненты прагматической способности

Тест на оценку дискурсивной компетенции (discourse comprehension test, DCT), R. Brookshire, L. Nicholas

Индивидуальное обследование с использованием нарративных задач

21—68 лет

УКД, БА, лобно-височная деменция, ЧМТ, опухоль головного мозга, БП, БАС, ХГ

Тест состоит из двух наборов по 5 историй, направленных на распознавание небуквальных высказываний (обмана, иронии)

Примечание. Аббревиатуры: УКД — умеренный когнитивный дефицит, БА — болезнь Альцгеймера, ЧМТ — черепно-мозговые травмы, ОНМК — острые нарушения мозгового кровообращения, РАС — расстройства аутистического спектра, БП — болезнь Паркинсона, РС — рассеянный склероз, БАС — боковой амиотрофический склероз, ХГ — хорея Гентингтона.

Таким образом используются следующие методики:

• онлайн или бумажные нейропсихологические батареи с применением вербальных (нарративы), а также визуально-динамических (видео/аудио) или статистических (серия картинок) задач;

• стандартизированные протоколы наблюдения (чек-листы) за речевым поведением пациента в ситуации обследования (in vitro) и повседневном взаимодействии с другими людьми (in vivo) в различных контекстах: дома, в магазине, при общении с супругом/ супругой, детьми, внуками.

Алгоритм диагностики прагматической функции речи

Изменения в прагматической функции речи редко возникают изолированно от когнитивных и социокогнитивных изменений, соматогенных, эндокринных и сенильных факторов [17; 26; 47; 46; 35]. Под руководством Джулии Хенри был разработан алгоритм оценки социокогнитивных нарушений [18], переведенный нами на русский язык (рис. 3).

Алгоритм включает в себя следующие шаги:

Рис. 3. Алгоритм диагностики социокогнитивных изменений Д. Хенри [по 18]

44

1. Изучение клинического случая:

— особенности биологического потенциала: генетический диатез, психопатологический диатез, поли-прагмазия, ранние маркеры уязвимости;

— внутренняя картина здоровья и болезни. Субъективные негативные симптомы, наличие характерологической трансформации;

— внутренняя картина старения. Личностный адаптационной потенциал;

— социальный капитал: социальная поддержка, семья, вне семейного окружения, наличие социальных проблем, межличностных конфликтов.

2. Проведение диагностики. При обследовании следует обращать внимание на следующие моменты: упрямство; трудности адаптации к изменениям; сосредоточенность на себе; изменения в эмоциональной отзывчивости; понимание юмора, иронии; контроль эмоций, а также наличие и степень выраженности нервно-психического напряжения.

3. Дифференциация диагноза. Выявление типа дефицита.

• По происхождению.

— Первичные нарушения. Независимость этих изменений от состояния когнитивных функций. Например, из-за врожденной слепоты, катаракты, нарушений слуха, наличия аутистического спектра расстройств.

— Вторичные нарушения. Акцент на взаимосвязь этих изменений с когнитивными и эмоциональными ресурсами. Например, при аффективном спектре расстройств, цереброваскулярных заболеваниях, черепно-мозговых травмах, нейродегенеративных расстройствах.

• По форме: тотальный или парциальный; контекстно-зависимый или не ситуативно зависимый; с негативным или позитивным смещением при обработка социоэмоциональных стимулов.

• По степени нарушения: легкие, умеренные и выраженные нарушения.

4. Составление плана реабилитационных мероприятий, разработка противорецидивного плана для самого пожилого пациента и его родственников с учетом биопсихосоциальных факторов риска.

Представленный алгоритм в зависимости от терапевтического фокуса позволяет:

• выявить особенности прагматических навыков, профиль социокогнитивных изменений;

• облегчить дифференциальную диагностику и понимание характера течения психических (тревожное расстройство, постинсультная, сосудистая депрессия) и неврологических (сосудистая и лобно-височная демен-ция, болезнь Альцгеймера, Паркинсона) заболеваний;

• выявить и минимизировать нейрокогнитивные уязвимости которые отвечают за обеспечение прагматической компетентности;

• выявить изменения в социальной мотивации, компенсаторные коммуникативные и социокогнитивные стратегии;

• составить поведенческие рекомендации для родственников и специалистов по эффективному взаимодействию с конкретным пожилым человеком, формированию, усилению у него навыков, моделей поведения и ощущения.

Специфика прагматической функции речи в позднем возрасте

Большинство исследований посвящены вторичным нарушениям прагматической способности (diffuse pragmatic impairment) в позднем возрасте, которые могут быть вызваны психическими расстройствами (постинсультная или рекуррентная депрессия) [37; 25]; инсультом с очаговым поражением левого или правого полушария [9; 12; 17; 21; 34]; опухолью головного мозга [21]; тяжелой черепно-мозговой травмой [11; 12; 13; 17; 23]; умеренными когнитивными нарушениями [12; 29], а также нейродегенеративными расстройствами (лобно-височной и сосудистой деменцией [12; 20; 37, с. 60; 41, с. 348], с тельцами Леви [31; 37, с. 61; 41, с. 349], болезнью Альцгеймера [20; 21; 41, с. 323], болезнью Паркинсона [38; 39; 41, с. 379], рассеянным склерозом и боковым амиотрофическим склерозом [21]). Вторичный дефицит также называют апрагматизмом или прагматической афазией [21; 26]. При эндогенных процессах в позднем возрасте наблюдается характерологическая трансформация в форме нажитой психопатии или псевдопсихопатии при которых может наблюдаться культурное невежество, дискордантное поверхностное общение [37, с. 57]. Проводятся единичные исследования по первичному дефициту прагматической функции речи (social-pragmatic communication disorder, по DSM-5), например, при синдроме Аспергера у людей пожилого возраста [22]. Нами были систематизированы общие симптомы дефицита прагматической функции речи, которые могут наблюдаться в позднем возрасте (табл. 2).

При нормальном старении (после 60—65 лет) наблюдаются избирательные, обратимые изменения [33; 47; 35] со стороны следующих компонентов прагматической компетенции:

 Вербальный компонент. Пассивный словарь и основные лексические, семантические навыки не изменяются до 70 лет [30]. Пожилые люди, особенно после 75 лет и с низким уровнем образования, предрасположены к семантической парафазии, т. е. замедленной реакции при подборе слов, их связи по смыслу [35]. При нормальном старении наблюдается феномен «на кончике языка» (tip of the tongue), особенно при припоминании имен и фамилий людей [35]. Отмечается снижение лингвистической сложности, т. е. частое использование коротких предложений [33; 35]. Наблюдаются трудности со сменой тем в ходе общения с несколькими собеседниками [35]. У людей пожилого (55—64 лет) и старческого (65—79 лет) возраста наблюдаются изменения в понимании социальной

Адрес страницы: https://psychlib.ru/mgppu/periodica/SZP032017/szp-0392.htm